Почему при синдроме раздраженного кишечника (далее – СРК) назначают антидепрессанты (АД)?
Начну с общих фактов: примерно 60–70% населения страдает различными заболеваниями ЖКТ и не менее 15% из них нуждается в госпитализации. Плохая работа желудка и кишечника может вызвать депрессию – это известно многим, у кого есть заболевание ЖКТ. Один голливудский актер как-то сказал, что депрессия – это сигнал того, что вам нужен «deep rest», в переводе - «глубокий отдых».
Возможно, из всех внутренних органов кишечник более всего связан с мозгом, предполагает российский академик Наталья Бехтерева. У людей с СРК канал связи кишечника с мозгом перегружен и находится в постоянном «боевом состоянии». Синдром раздражённого кишечника (СРК) — одно из самых распространённых и сложных заболеваний, с которыми сталкиваются гастроэнтерологи. Как правило, медикаментозное лечение СРК обладает умеренной эффективностью и может вызывать побочные эффекты. Даже если симптомы уменьшаются, у половины пациентов возникает рецидив после прекращения лечения. Недостаточная эффективность терапии ведёт к значительному снижению качества жизни, сравнимому с тяжёлыми заболеваниями, такими как диабет и гепатит (Jeffrey M. Lackner at al, 2018)
Учёные изучали боль у пациентов с СРК, поместив в кишечник эндоскоп с прикрепленным к нему баллоном, в который нагнетался воздух. Пациенты с СРК постоянно проявляли гиперчувствительность к растяжению. Они сообщали, что боль от этой процедуры сравнима с той, что они обычно испытывают. В ответ на растяжение стенки кишечника у группы с СРК уровень боли увеличивался почти в 10 раз по сравнению с контрольной группой условно-здоровых людей.
Один из видов сканирования, известный как позитронно-эмиссионная томография, или ПЭТ, измеряет активность областей головного мозга, фиксируя изменения в кровотоке. Когда испытуемые чувствуют растяжение прямой кишки, ПЭТ- сканирование показывает, какая часть мозга на это реагирует. При растяжении кишечника или даже в ожидании этой процедуры у больных СРК активировалась префронтальная кора головного мозга, у здоровых людей она не была задействована. В префронтальной коре хранятся эмоционально окрашенные воспоминания. Эта область анализирует физические или психологические раздражители по опыту прошлого, который уходит корнями в младенчество. Активизация данной области головного мозга означает, что происходит какое-то эмоционально значимое событие. В другом исследовании амплитуды электрической активности мозговых волн, вызванных звуковыми раздражителями, у больных СРК были выше по сравнению с контрольной группой, что снова указывает на физиологически - обусловленную «сверхбдительность». Это может быть результатом психологической травмы.
Среди пациентов с кишечными заболеваниями, особенно у больных СРК и другими функциональными расстройствами, наблюдается большое количество людей, с которыми жестоко обращались (Г. Матэ, 2023).
Как и в случае рвоты на фоне причин психогенного характера, в стрессовой ситуации кишечник стремится избавиться от содержимого, чтобы сэкономить энергию согласно распоряжению головного мозга. При синдроме раздражённого кишечника часто ощущается неприятное давление или бульканье в животе с тенденцией к поносам или запорам (Д. Эндерс, 2017)
Симптомы раздраженного кишечника:
✓ боль, дискомфорт или вздутие живота;
✓ чередование редкого и частого стула, изменение его консистенции, резкие позывы на дефекацию;
✓ тошнота, ощущение кома в горле при глотании пищи;
✓ в редких случаях — спазм суставов или мышц, головные боли
Например, в случае Патрисии нарушенные функции кишечника не соответствуют какой-либо закономерности. «У меня либо запор, либо диарея. Почти без вариантов. Я могу несколько дней не ходить в туалет, а когда возникает необходимость, то у меня диарея. Иногда так бывает несколько раз в день, а иногда я не вылезаю из уборной по три часа. Единственная постоянная вещь — это отсутствие постоянства. Иногда это происходит внезапно, иногда нет» (Г.Матэ, 2023).
Считается, что синдром раздраженного кишечника затрагивает до 17 процентов населения промышленно развитых стран и является наиболее частой причиной, по которой пациенты обращаются к гастроэнтерологам. Большинство людей с симптомами, которые явно соответствуют данному диагнозу, не обращается к врачам (Г.Мате, 2023).
Распространенность СРК выше среди подростков и детей, живущих в семьях с одним родителем. Научно доказано, что около 30–40% пациентов с СРК имеют депрессию и тревогу. Депрессия чаще встречается у пациентов с преобладанием запоров, тревожные расстройства - у пациентов с диареей. Считается, что возможными причинами для развития такого состояния могут быть продолжительные частые микровоспаления, нарушения микрофлоры, скрытые пищевые непереносимости, травмы, постоянный стресс/дистресс, перенесенный ковид-19 (это последние исследования) и т.д.
75–95 % серотонина синтезируется в клетках кишечника. Серотонин один из основных нейромедиаторов. Он облегчает процесс запуска движения мускулатуры кишечника и является важным сигнальным веществом (Д. Сандерс). Т.е если кишечнику плохо, серотонина может вырабатываться недостаточно. При стрессе повышается активность серотонинергических нейронов, что увеличивает потребление серотонина и приводит к развитию относительной серотониновой недостаточности, что проявляется нарушением поведенческих адаптационных механизмов с возможным развитием тревожных психических состояний и депрессии.
У пациентов с СРК более высокий уровень кортизола и более низкий уровень дофамина, по сравнению со здоровыми лицами.
Серотонин играет важную роль в регуляции моторики ЖКТ, секреции соляной кислоты, транспорте хлора в эпителии двенадцатиперстной кишки (ДПК), секреции бикарбонатов в ней. В ДПК при действии пептических факторов (кислоты, желчи, ферментов) отмечается увеличение продукции серотонина, обеспечивающего острый секретогенный эффект и усиление моторики. Короткое и продолжительное воздействие стрессоров снижает выброс, обратный захват и уровень внеклеточного серотонина, а также количество серотониновых рецепторов в отделах ЦНС, ответственных за регуляцию мозгового кровотока и формирование страха и тревоги. В этих случаях применяют антидепрессанты. АД — это не "таблетки от грусти", а лекарства, которые:
- нормализуют уровень серотонина;
- нормализуют чувствительность кишечника к боли;
- помогают мозгу перестать «пережёвывать» телесные ощущения.
Но антидепрессанты не лечат всё. Они лишь снижают фон тревоги и боли, создавая условия для настоящего восстановления. И вот тут включается психотерапия.
Синдром раздражённого кишечника (СРК, IBS — Irritable Bowel Syndrome) — это функциональное гастроэнтерологическое расстройство, при котором психотерапия доказанно эффективна, даже при устойчивых или хронических формах. СРК — это функциональное заболевание. Функциональным называют заболевание, симптомы которого нельзя объяснить какой-либо анатомической, патологической или биохимической аномалией или инфекцией.
Ниже — обзор доказанных психотерапевтических методов лечения СРК с ссылками на клинические исследования и метаанализы.
1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ / CBT)
Самый изученный и эффективный метод психотерапии при СРК.
Исследования:
Ford AC, Lacy BE, Harris LA, Quigley EMM, Moayyedi P (2019)
Systematic review and meta-analysis
Gut. 2019;68(3):498–506.
Результат: КПТ достоверно улучшает симптомы боли, вздутия, частоты и консистенции стула. Эффект сохраняется до 12 месяцев.Laird KT et al. (2016)
Meta-analysis of psychological therapies for IBS
Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2016;14(5):738–747.
Результат: КПТ показала наиболее высокий уровень доказательности по сравнению с другими подходами. КПТ помогает не просто «пережить» СРК, а изменить восприятие, реакцию и поведение по отношению к симптомам.
Как работает: вы научаетесь анализировать свои мысли, когнитивные искажения и тревожные реакции, связанные с телесными ощущениями и симптомами. Снижается тревожность, катастрофизация, постоянное «отслеживание» работы кишечника.
Методы КПТ включают работу с экспозицией, избеганием, управление стрессом.
2. Гипнотерапия (Gut-Directed Hypnotherapy)
Второй по силе доказательности метод. Особенно эффективен у пациентов с хроническим течением.
Исследования:
Miller V, Whorwell PJ (2009)
Hypnotherapy for functional gastrointestinal disorders: a review.
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. 2009;57(3):279–292.Palsson OS, Whitehead WE (2002)
Hypnosis treatment for IBS: a review of efficacy and mechanism.
American Journal of Clinical Hypnosis. 2002;45(2):107–118.
Результаты: улучшение в 70–80% случаев после 6–12 сеансов гипнотерапии. Эффект сохраняется до 5 лет. Уменьшает не только физические, но и психологические симптомы (депрессию, тревожность).
3. Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), майндфулнесс. Упрощенно - метод основанный на йоге (осознанность / тренировка внимания + снижение стресса)
Исследования:
Zernicke KA et al. (2013)
Mindfulness-based stress reduction for the treatment of IBS symptoms: a randomized wait-list controlled trial.
International Journal of Behavioral Medicine. 2013;20(3):385–396.
Результаты: значимое снижение уровня тревожности и интенсивности симптомов СРК после 8-недельного курса. Повышение качества жизни. Эффект сохранялся через 6 месяцев.
4. Психодинамическая психотерапия (психоанализ)
Эффективна, особенно если СРК сопровождается сложными отношениями, подавлением эмоций и/или историями травм.
Исследование:
Creed F et al. (2003)
The cost-effectiveness of psychotherapy and paroxetine for severe irritable bowel syndrome.
Gastroenterology. 2003;124(2):303–317.
Результат: психодинамическая терапия эффективна в долгосрочной перспективе и особенно при наличии депрессии.
Почему психотерапия работает при СРК:
СРК — это не «психосоматика» в упрощённом смысле, а нарушение оси «кишечник — мозг». Психотерапия помогает: снизить гиперреактивность центральной нервной системы;
- переобучить восприятие и интерпретацию сигналов от кишечника;
- уменьшить уровень стресса и тревоги, поддерживающих симптоматику;
- улучшить общий уровень функционирования и адаптации.
Вывод:
Лучше всего изучены и применимы:
- КПТ (в том числе iCBT) — уровень доказательности A.
- Гипнотерапия, направленная на кишечник — уровень B+.
- MBSR (майндфулнес), упрощенно - метод, основанный на йоге — уровень B.
- Психодинамическая терапия — уровень B, особенно при сопутствующей тревожно-депрессивной симптоматике.
В свой работе я использую КПТ и MBSR (майндфулнес, основан на йоге) и рекомендую применять оба эти подхода одновременно.
Рекомендую к прочтению:
Джулия Эндерс "Очаровательный кишечник"
Габор Матэ "Когда тело говорит НЕТ. Цена скрытого стресса"
Записаться на консультацию можно: https://t.me/Anisah_Fayzova
Мой паблик в телеграмме: https://t.me/Anisah_yoga_therapy